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        <label class="control-label col-xs-12 col-sm-2">{:__('Username')}:</label>
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            <input id="c-userName" data-rule="required" class="form-control" name="row[userName]" type="text">
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        <label class="control-label col-xs-12 col-sm-2">保险公司:</label>
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                <option value="PINGAN-1-11077003900529071292">中国平安保险一年11077003900529071292</option>
                <option value="PINGAN-3-11077003900613414447">中国平安保险三年11077003900613414447</option>
                <option value="PICC-3-PZAH201942010000000095">中国人民财产保险三年PZAH201942010000000095</option>
                <option value="PICC-3-PZAH202042010000000011">中国人民财产保险三年PZAH202042010000000011</option>
                <option value="PICC-1-PZAH202042010000000010">中国人民财产保险一年PZAH202042010000000010</option>  


                <option value="PICC-3-PZAH202042010000000051(10w)">中国人民财产保险三年PZAH202042010000000051 （10万 版）</option>
                <option value="PICC-3-PZAH202042010000000051(15w)">中国人民财产保险三年PZAH202042010000000051 （15万 版）</option>
                <option value="PICC-3-PZAH202042010000000051(20w)">中国人民财产保险三年PZAH202042010000000051 （20万 版）</option>
                <option value="PICC-3-PZAH202042010000000051(30w)">中国人民财产保险三年PZAH202042010000000051 （30万 版）</option>
                <option value="PICC-3-PZAH202042010000000051(40w)">中国人民财产保险三年PZAH202042010000000051 （40万 版）</option>

                <option value="PICC-3-PZAH202042010000000051(YX15w)">中国人民财产保险三年PZAH202042010000000051 （ 易鑫版 15万 版）</option>

                <option value="PICC-3-PZAH201942010000000077(TQ50w)">中国人民财产保险三年PZAH201942010000000077 （ 宁波途强 50万 版）</option>

                <option value="PICC-3-PZAH202042010000000051(NEW 20W)">中国人民财产保险三年PZAH202042010000000051 （新 20万 版）</option>
                <option value="PICC-3-PZAH202042010000000051(NEW 40W)">中国人民财产保险三年PZAH202042010000000051 （新 40万 版）</option>




                <option value="PICC-1-PZAH202042010000000074(20W)">中国人民财产保险三年PZAH202042010000000074(20W) （20万 版）</option>

                <option value="PICC-1-PZAH202042010000000074(50W)">中国人民财产保险三年PZAH202042010000000074(50W) （50万 版）</option>



                <option value="PICC-1-PZAH202042010000000074(10W)">中国人民财产保险三年PZAH202042010000000074(10W) （一年意外）</option>
                <option value="PICC-3-PZAH202042010000000051(NEW 10W)">中国人民财产保险三年PZAH202042010000000051(NEW 10W) （三年意外）</option>

    
 
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